علل بیماری عفونت سیستم اعصاب مرکزی از تشخیص تا درمان

(Central Nervous System) عفونت های سیستم اعصاب مرکزی

عفونت حاد سیستم اعصاب مرکزی
شایع ترین علت تب همراه با علا،م و نشانه های بیماری سیستم اعصاب مرکزی در اطفال است. عفونت ممکن است توسط میکروب ها -عوامل ویروسی - قارچی و انگلی ایجاد گردد.پاتوژن ها تحت تاثیر سن و وضعیت ایمنی میزبان و اپیدمیولوژی عامل پاتوژن قرار می گیرند. مهمترین عامل عفونت های سیستم عصبی مرکزی عوامل ویرال و در درجه بعد عفونت های میکروبی نهایت عفونت های قارچی و انگلی هم می توانند تاثیر گذار باشند ندرتا عوامل و گونه های میکوپلاسما هم قادر به ایجاد عفونت سیستم اعصاب مرکزی می باشند.بدون در نظر گرفتن عامل بیماری اکثر مبتلایان به عفونت های حاد سیستم اعصاب مرکزی علائمی مشابه و غیر اختصاصی خواهند داشت علائم غیر اختصاصی شایع عبارتند از: تب - سر درد - تهوع و استفراغ - بی اشتهائی - بی قراری و تحریک پذیری.علاوه بر علائم غیر اختصاصی فوق علائم و نشانه های تا اندازه ای اختصاصی مربوط به سیستم اعصاب مرکزی شامل: فتوفوبی - سفتی و درد ناحیه گردن - استوپر و کما و تشنج و علائم عصبی موضعی که ظن طبیب می تواند با علائم غیر اختصاصی و اختصاصی بطرف بیماری و تشخیص آن موثر باشد.عفونت های سیستم اعصاب مرکزی ممکن است به دو فرم منتشر و موضعی تظاهر کند
فرم منتشر: مننژیت گرفتاری اولیه مننژ و آنسفالیت گرفتاری پارانشیم مغز نمونه هائی از عفونت منتشر هستند که در صورت گرفتاری هر دو قسمت مننژ و پارانشیم مغز بنام مننگو آنسفالیت گفته می شود.
فرم موضعی: مثل آبسه مغز که با تظاهرات نورولوژیک بسته به محل آبسه مشخص می شود. تشخیص عفونت های سیستم اعصاب مرکزی توجه با تاریخچه و علائم اختصاصی و غیر اختصاصی و ظن طبیب و علائم آزمایشگاهی و بزل مایع نخاع می باشد.
مننژیت باکتریال
مننژیت باکتریال بالقوه عفونت حاد کشنده است که بعلت عوامل میکروبی مختلف ایجاد می شود سابقامرگ ومیر در اطفال وشیرخواران نسبتا بالا ولی درحال حاضر با پیششرفت هائی که در تشخیص ودرمان حاصل شده به کمتراز 2-5 درصد کاهش یافته است ولی متاسفانه هنوز مرگ ومیر در نوزادان به 30 درصد میرسد وکاهش شنوائی وعوارض شنوائی وعوارض نورولوژیک در 3/1 آنها که زنده میمانندایجاد می شود. عوامل ضد میکروبی در دوره بیماری وپپیش آگهی عمیقا تاثیر دارد. با پیشرفت تکنولوژی وانتی بیوتیک های بتا لاکتاماز نیز در یهیودی کمک خواهد کرد.در دهه اخیر ظن طبییب وافزایش تشخیص ودرمان به موقع وپیشگیری تاثیر بسزائی داشته است وباوکسیناسیون هموفیلوس انفلوآنزه تیپ ب شیوع مننژیت باکتریال کاهش یافته است واز طرفی دیگرمقاومت میکروبی نسبت به پنوموکوک و اپیدمی های مننگوکوک در کشورهای در حال توسعه مشکلاتی را بدنبال دارد
اتیولوژی
در دو ماه اول تولد: باکتری هائی که ایجاد مننژیت می نمایند نشانگر فلور میکروبی مادر می باشد که عبارتند از: استرپتوکوک گروه B باسیل های گرام منفی -ای کولای و سایر گرم منفی ها - لیستریا منوسیتوژن و آنتروکوک Enterococci. در شیرخوران و کودکان دو ماهه تا پنجساله: استرپتوکوک پنومونیه - نیسریامننژیتیدیس و هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b (واکسیناسیون کنژوگه بر علیه هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b بشدت مننژیت ناشی از آن کاهش یافته است و در کشورهائی که واکسیناسیون انجام می گردد مننژیت ناشی از هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b در سنین 25 سالگی افزایش یافته است). بیشترین ریسک مننژیت باکتریال درسنین بین 6ماه -12 ماه می باشد. در کودکان بالاتر از 5 سال: استرپتوکوک پنومونیه و نیسریا مننژیتیدیس N. Meningitidis Streptococcus Pneumoniae در کودکان با نقص ایمنی وکودکانی که اقدامات نورو سرژیکال انجام شده: گونه های استافیلوکوک-گرم منفی ها و پسودومونس ائروژینوزا از مهمترین عوامل می باشد.قبل از واکسیناسیون روتین بر علیه هموفیلوس آنفلوانزه تیپb تقریبا 65% موارد را تشکیل می داد و بقیه موارد نیسریا مننژیتیدیس و استرپتوکوک پنومونیه بود
اپیدمیولوژی
عوامل خطرساز High risk غیر اختصاصی عبارتند از:
تضعیف پاسخ ایمنی نسبت به پاتوژن های خاص
کلونیزاسیون اخیر با باکتری های پاتوژن
تماس نزدیک در خانه - مرکز مراقبت های روزانه - مدارس و سربازخانه ها
ازدحام جمعیت
فقر اقتصادی
نژاد سیاه
جنس مذکر
عدم تغذیه با شیر مادر
عیوب سیستم کمپلیمان (9C - 5C) با عفونت های مکرر مننگوکوکی * نقص سیستم پروپردین properdin با افزایش خطر بیماری مننگوکوکی کشنده همراه است. اختلال در عملکرد طحال (آنمی داسی شکل) یا عدم وجود طحال بعلت ضربه - عوامل ارثی - هوچکین احتمال افزایش مننژیت هموفیلوس آنفلوانزه و پنوموکوک و بندرت مننگوکوک را خواهد داشت.عیوب لنفوسیت T مادر زادی یا اکتسابی بدلیل شیمی درمانی و بدخیمی ها و ایدز با افزایش احتمالی عفونت سیستم عصبی مرکزی ناشی از لیستریامنوسیتوژن همراه است.نشت (Leak) مادرزادی یا اکتسابی مایع مغزی نخاعی با افزایش خطر مننژیت پنوموکوکی همراه است.سینوس های پوستی لمبوساکرال و مننگومییلوسل با مننژیت استافیلوکوکی و باکتری های گرم منفی ارتباط دارند.ضربه های نافذ مغزی و عفونت های شنت مایع مغزی نخاعی خطر ابتلا به مننژیت استافیلوکوکی بخصوص گونه های کواگولاز منفی و سایر باکتری های پوستی را می دهد.

استرپتوکوک پنومونیه (Streptococcus Pneumoniae)
استرپتوکوک پنومونیه دیپلوکوک گرام مثبت و تقریبا با 90 سروتیپ پلیساکارید کپسول دار است وسروتیپ های 4و B 6 و V 9و 14 و C 18 و F 19 وF23 علت مهمترین عفونت پنوموکوکی مهاجم Invasive است وسروتیپ های A 19 و 14 و V 9 و B 6 و F 19 و F 23 بیشتر مقاوم به پنیسیلینResistance هستند.پنوموکوک در حلق بسیاری از افراد وجود دارد وانتقال شخص به شخص وبا ترشحات تنفسی است. عفونت های.یروسی دستگاه تنفسی فوقانی از فاکتور های مساعد کننده عفونت پنوموکوکی است. عفونت بیشتر در شیرخواران وکودکان شایع است ودر کسانیکه ضعف ایمنی مادرزادی یا اکتسابی مثل ایدز دارند یا در کسانی که اختلال عملی طحال دارند مثل سیکل سل - نداشتن طحال مادرزادی یا بعد از جراحی و سندروم نفروتیک ونارسائی کلیه وپیوند اعضا- دیابت ملیتوس بیماری ریوی مزمن یا نارسائی حاد قلب بیماران با نشت (Leak) مایع مغزی نخاعی بعلت مالفور ماسیون مادرزادی یا شکستگی جمجمه یا اقدامات نوروسرژری ممکن است مننژیت باکتریال عود کننده را سبب گردد. مرگ ومیر در موارد مننژیت پنو موکوکی بالا است 15% عفونت پنوموکوکی درزمستانبیشتر شایع است دوره واگیری بیماری مشخص نیست احتمالا کمتر از 24 ساعت بعد از درمان با آنتی بیوتیک.دوره کمون 1-3 روز است شیوع مننژیت پنوموکوکی 1-3 در هر 100 هزار نفر است.
نیسریا مننژیتیدیس (Neisseria Meningitidis)
نیسریا مننژیتیدیس دیپلوکوک های گرم منفی با 13 سروگروپ که 8 سروگروپ پاتوژن شاملA و B و C و X و Y و Z , 135 - W , L و سروتیپ هایA وB و C وY و135- W بیشتر بیماری سیستمیک ایجاد می کند و سروگروپ های A وB وC تقریبا90 درصد را تشکیل می دهد ودر غیاب اپیدمی ها گروپ B و نوع A و گاهیC مسئول اپیدمی هااست انتقال شخص به شخص و از راه ترشحات تنفسی است واز زمانی که واکسیناسیون هموفیلوس انفلوآ نزه انجام شده یکی از دو علت مهم مننژیت باکتریال درکودکان می باشد.بیماری بیشتر در کودکان کمتر از 5 سال وباشیوع بین 6-12 ماه ودرپسر ها شیع بیشتر ودرزمستان وبهار شیوع زیادتری را دارد.وعوامل خطرساز ضعف ایمنی -اختلال در عملکرد طحال یا عدم وجود طحال -عیوب سیستم کمپلمان (9C- 5C) ونقص سیستم پروپردین می باشد. بیماری تا 24 ساعت بعد از درمان با آنتی بیوتیک قابل سرات است. دوره کمون 1-10 روز وعالبا کمتراز 4 روز است.شیع در کودکان 1-23 ماه4.5 در 100 هزار ومرگ ومیر 8 درصد.خطر بیماری در تماس های فامیلی 1% واین 1000 برابر میزان شیوع جمعییت عمومی است ودر مراکز مراقبت های روزانه 1در 1000 است.هموفیلوس آنفلوآنزه تیپHaemophylus Influenzae Type b هموفیلوس آنفلوآنزه کو کو باسیل گرم منفی است انتقال شخص به شخص است وبا ترشحات تنفسی است قبل از واکسیناسیون شایع ترین علت مننژیت باکتریال یود وشیوع سنی 3 ماه تا 3 سال بیشتر در پسر ها شایع است ودرمناطق پر جمعییت شیوع بیشتری دارد. درضعف ایمنی -عدم وجود طحال -اختلالا ت آناتومیک از عوامل مساعد کننده بشمار میرود12B - HLA , 40 HLBW وفاکتور های ژنتیک هم از فاکتور های خطر ساز ذکر شده است.پاتولوژی
اگزودای مننژ با ضخامت متفاوت دراطراف ورید های مغزی - سطح مغز ومخچه در شیار سیلوین وسیسترن های بازال ونخاع شوکی منتشر شده است ووانتریکولیت همراه با باکتری وسلول های التهابی درمایع وانتریکولی وافیوژن ساب دورال وبندرت آمپییم می تواند روی دهد انفیلتراسیون التهابی دور عروقی دیده می شود تغییرات عروقی وپارانشیمی مغزی با ارتشاح پلی مورفونوکلئر به نواحی زیر آنتیمای شریان ها وورید های کوچک وسلولیت وترمبوز ورید های کورتیکال وانسداد سینوس های وریدی بزرگ آرتریت نکروزان که به خونریزی ساب ارکنوئید منتهی می شود. ضایعات کورتکس مغزی ایجاد سکل های نورولوژیک مننژیت می شود که نتیجه انفلا ماسیون عصب-ادم مغزی -افزایش فشار داخل جمجمه ICP -تغییرات عروقی مغزی هیپوگلیکوراشیا Hypoglycorrhachia(کاهش قند مایع نخاع) و اسیدوز می شود. انفلاماسیون عصب علائم ونشانه های مننژ می دهد کری واختلالات وستیبولر شایع تر است ابتلائ عصب بینائی ممکن است اجاد شود هرنی ترانس تنتوریال ممکن است علت فشار عصب باشد.ادم مغزی نتیجه پروسس های وزوژنیک انترسیسیل وسیتوتوکسیک است ادم وزوژنیک Barrier - Brain - Blood افزایش نفوذ پذیری سد خونی مغزی واز دست دادن مایع غنی از آلبومین است.ادم انترسیسیل با کاهش جذب مجدد مایع نخاع مثل پروتئن -لکوسیت بروز می کند که باعث افزایش آب وسدیم داخل سلولی وکاهش پتاسیم داخل سلولی می شود.افزایش فشار داخل جمجمه اغلب بیش از 300 ملیمتر اب است هیپوکسی وایسکمی در نتیجه کاهش پرفوزیون ایجاد می شود. ترشح نا بجای هورمون آنتی دیورتیک SIADH باعث احتباس اب وافزایش فشارداخل مغزی می گردد.هیدروسفالی عارضه غیر شایع و حاد مننژیت است که بیشتر بصورت هیدروسفالی ارتباطی بدلیل ضخیم شدگی ناشی از چسبندگی ویلوس های آراکنوئیددور سیسترن های بازال مغز خود را نشان خواهدداد وهیدروسفالی انسدادی ممکن است نتیجه فیبروز و گلیوز راکتیو سوراخ لوشکا وماژندی باشد.هیپوگلیکورراشیاواسیدوز نتیجه افزایش مصرف گلوکوز وکاهش انتقال گلوکوز در پلکسوس کوروئید ملتهب می باشد وافزایش مصرف گلوکوز باعث افزایش ایجاد لاکتات وبطور ثانوی باعث هیپوکسی می گردد.افزایش پروتئین مایع نخاع تا حدی به افزایش نفوذ پذیری عرق سد خونی مغزی واز دست دادن مایع غنی از آ لبومین توسط عروقی که از فضای ساب دورال عبور می کند وابسته است.
پاتوژنز
مننژیت باکتریال اکثرا بدلیل انتشار خونی میکرواورگانیسم از کانون عفونی دور می باشد باکتریمی اغلب همراه یا پیش از آن وجود دارد کلونیزاسیون باکتریائی بوسیله میکرواورگانیسم های مهاجم در نازوفارنکس منبع معمول باکتریمی می باشد بیماری ویروسی قبلی یا همزمان در دستگاه تنفسی فوقانی می تواند بیماریزائی باکتری های مولد مننژیت را افزایش دهد نیسریا مننژیتیدیس وهموفیلوسآنفلوآنزه توسط پرز به رسپتور های سلول های سیستم مخاطی اپی تلیوم متصل می شود بعد از اتصال سد مخاطی را تخریب نمودهوارد جریان خون می شود مننگوکوک بدنبال بلع توسط سلولهای اپیتلیال درداخل واکوئل فاگوسیتیک در سطح مخاطی میگذرد.راه ورود باکتری ها به مایع مغزی نخاعی از طریق شبکه کوروئید بطن های طرفی ومننژ ها است سپس باکتری ها به مایع مغزی نخاعی خارج مغزی وفضای ساب ارکنوئید راه یافته و بدلیل غلضت نا کافی کمپلمان و آنتی بادی جهت محدود کردن باکتری ها بطور سریع تکثیر می یابند سپس فاکتور های کموتاکتیک سبب ایجاد پاسخ التهابی موضعی می شوند که با ارتشاح سلولی پلی مورفونوکلئر مشخص می گردد وجود لیپوساکارید های دیواره سلولی باکتری (آندوتوکسین) گرم منفی واجزائ دیواره سلولی پنوموکوک سبب تحریک پاسخ التهابی شدیدیا تولید موضعی فاکتور نکروز تومور - اینتر لوکین 1 و پروستاگلاندین ای وسایر واسطه های التهابی می شوند وتا زمان محو شدن باکتری از مایع مغزی نخاعی التهاب شدید با واسطه سیتوکین ادامه می یابد در بعضی موارد مننژیت ممکن است مستقیمااز تهاجم باکتری ها از کانون های مجاور سینوس های پارانازال -گوش میانی -ماستوئید -سلولیت اوربیت -استئومیلیت جمجمه باشد.ضربه شدید به جمجمه و شکستگی های جمجمه یا رینوره مایع مغزی نخاعی ممکن است سبب مننژیت بخصوص با عامل استرپتوکوک پنومونیه گردد مستقیما ممکن است باکتری به مایع مغزی نخاعی بطور مادرزادی از طریق سینوس های درموئید یا مننگومیلوسل ویا اقدامات نوروسرژریNeuro Surgical Procedures مثل شنت یا زخم های نافذ ویا از کانون های اطراف مننژ چرکی انتشار یابد. شیرخواران با بیماری های زمینه ئی مثل بدخیمی ها وآنمی سیکل سل وآگا ماگلوبینمی ونقص کمپلمان وایدز از عوامل مساعدکننده مننژیت با عوامل شایع وغیر شایع می باشد.همچنین مننژیت می تواند با سوختگی شدید وجود کاتتر درمحل یا آلودگی تجهیزات همراه باشد.
تضاهرات بالینی
مننژیت باکتریال ممکن است بصورت تدریجی در ظرف چند روز ویا بصورت برق آسا در ظرف مدت چند ساعت شروع گردد. که در نوع برق آسا با ادم شدید مغزی که گاهی بطرف هرنی مغزی پیش میرود همراه است علائم مننژیت بستگی به سن دارد درنوزادان اغلب بصرت علائم سپتی سمی ودر شیرخواران بصورت علائم غیر اختصاصی بروز می کند ودر کودکان علائم کلاسیک مننژیت تظاهر می کند. تب تقریبا در 80% و حتی ممکن استتا 90% -95% موارد وجود داشته باشد. نشانه ها ی مننژیت در تابلو یک خلاصه شده است شامل: در شیرخواران:تب -هیپوترمی - لتارژی - دیسترس تنفسی - زردی - استفراغ - اسهال - خوب شیر نخوردن - بیقراری - تحریک پذیری - کاهش تونیسیته عضلات - فونتانل برجسته و تشنج
در کودکان: تب - لرز - فوتوفوبی - بی اشتهائی - کنفوزیون - تغییرات هوشیاری - کما - فلج عصب کرانیال- نشانه های تنفسی فوقانی - پتشی و راش های پورپوریک - میالژی - آرترالژی - سفتی گردن - سردرد - حالت تهوع و استفراغ - بی حالی - بیقراری - لتارژی - آتاکسی - هیپرستزی - درد ناحیه پشت - تشنج و علامت کرنیک و بردوزنسکی بطور کلی سردرد - بیقراری - کنفوزیون Confusion هیپراستزی Hyperesthesia- فتوفوبی - سفتی گردن و تشنج از علائم برجسته مننژیت باکتریال است - سفتی گردن ممکن است دیر تر ظاهر شود.تشنج در 30% موارد قبل یا در حین مننژیت ایجاد می شود و در 20% موارد ممکن است تشنج قبل از بستری شدن بیمار رخ دهد. تشنج اگر 4 روز بعد از شروع بیماری ایجاد شود نشانگر پیش آگهی بد است.
فونتانل برجسته در 30% موارد وجود دارد. دربچه های بزرگتر سردرد علامت خوبی است که بهمراه تغییرات منتال هیپرتانسیون وبرادیکاردی در اثر افزایش فشارداخل جمجمه - در 15 درصد موارد در حالت نیمه کما یا کما که بیشتر در مننژیت های با عامل مننگوکوک یا پنوموکوک دیده می شود.ادم پاپی نادر است اما اگر وجود داشته باشد باید از نظر آبسه مغزی -آمپیم ساب دورال وانسداد سینوس های وریدی باید بررسی نمود.ضایعات اعصاب کرانیال گذرا یا دائم ممکن است بعلت کری - اختلالات وستیبولر - آتاکسی - پارالیزی عصب فاسیال باشد علائم نورولوژیک فوکال ممکن است در 10-20 درصد مننژیت های باکتریال ودر 15- 30 درصد کودکان با مننژیت پنوموکوکی دیده شود.مهمترین علامت سفتی گردن بهمراه علامت کرنیک وقتی بیمار به پشت خوابیده وساق ها تا 90 درجه روی لگن خم گردد زانو ها خم می شود.علامت دیگر علامت بردوزنسکی است وقتی که گردن روی بدن خمیده می شود وبیمار در حالت به پشت خوابیده ساق ها خم می شود ودر 50 درصد موارد ممکن است دیده نشود مخصوصا زمانی که قبلا آنتی بیوتیک مصرف شده باشد. وقتی که بیماری پیشرفت می کند سفتی گردن افزایش یافته وبعلت اسپاسم عضلات گردن بیماران وضعییت اپیس تو تو نو س پیدا می کنند.علائم ونشانه های دیگر ساب دورال افیوژن که در 50 درصد حالات دیده می شود که ممکن است اسیمتو ماتیک باشدوفقط با اندازه گیری دور سر روزانه بصورت افزایش آن وترانس ایلومیناسیون واستفراغ وتشنج وفونتانل برجسته وعلائم نورولوژی موضعی وتب مقاوم مشخص می شود.ضایعات پورپورا یا پتشی معمولا بهمراه مننژیت مننگوکوکی دیده می شود اگرچه ممکن است در مننژیت هموفیلوس آنفلوآنزه هم باشد وراش در مننژیت پنوموکوکی ندرتا دیده می شود بثورات خونریزی دهنده متعدد بهمراه مراحل شوک پاتوگونومونیک مننگوکوکسمی می باشد (سندرم واتر هاوس فریدریک سنFriderichsen - house - ter Wa ابتلائ مفاصل آرتریت وآرترالژی در مننژیت مننگوکوکی وهمچنین در هموفیلوس آنفلوآنزه دیده می شود.در صورت اوتیت یا سابقه ضربه به سر -شکستگی جمجمه مننژیت پنوموکوکی بیشتر شایع است.بعلت اینکه شیوع مننژیت در سنین 6-12 ماه لازم است هر تب بدون علت در شیرخواران از نظر مننژیت مشکوک شد وبای تشخیص اقدامات لا زم انجام داد.
تشخیص: تشخیص مننژیت باکتریال نمی تواند بر مبنای علائم ونشانه ها با شد وعلائم کلاسیک مننژیت هم یا خفیف است ویا ممکن است وجود نداشته باشد وممکن است بعلت مننژیسم باشد مثل مننژیت آسپتیک. مهم ترین راه تشخیص مننژیت باکتریال بزل مایع نخاع(Lumbar Puncture) است
اندیکاسیون بزل مایع نخاع LP
انجام با متد صحیح پونکسیون مایع نخاع نسبتا بی ضرر است مع الو صف با وجود بی خطر بودن بدون جهت نباید انجام گیرد هر وقت پزشک شک به مننژیت نماید پونکسیون مایع نخاع باید انجام شود وتشخیص زودرس ومتعاقب آن درمان صحیح اثرات خوبی در بر خواهد داشت.انجام پونکسیون با وجود حاصل غالبا نرمال بر انجام ندادن آن واز دست دادن تشخیص زودرس مننژیت ترجیح دارد.در بسیاری از موارد بخصوص در شیرخواران تب وتشنج ممکن است تنها علامت مننژیت باشد و بهمین لحاظ ارتباط دادن تب وتشنج بدون عارضه خطرناک است. در شیرخواران بالاتر از 2 سال مهارت هنر پزشک است که تب وتشنج را از مننژیت باکتریال تشخیص افتراغی داده وتصمیم بجا بگیرد مع الوصف انجام احتیاط امیز و عاقلانه پونکسیون در هر شیرخوار وکودک با تب وتشنج که نمی توان مننژیت را تشخیص افتراقی داد لازمست.در کودکانی که کشت خون مثبت دارندولی علائم مننژیت ندارند وتب ادامه دارد پونکسیون ضرورت دارد.
کنتراندیکاسیون پونکسیون مایع نخاع فوری
1- وجود علائم دال بر افزایش فشار داخل جمجمه (غیر از برجستگی فونتانل) مثل ادم
2- وچود اختلال در سیستم قلب و عروق که نیاز به اقدامات سریع احیاء جهت شوک دارد
3 - بیمارانیکه در موقع وضعیت دادن برای پونکسیون دچاراختلال درعملکرد سیستم قلب وعروق می شوند
4- عفونت پوست محل انجام پونکسیون مایع نخاع.
5- ترومبوسیتوپنی.درصورت وجود علائم فوق که اجبارا انجام پونکسیون باید به تاخیر افتد انتی بیوتیک مناسب باید هرچه سریعتر شروع گردد و CT اسکن مغزی یا MRI قبل از انجام پونکسیون جهت بررسی ابسه مغزی وادم ژنرالیزه مغزی باید انجام گیرد که دراینگونه موارد خطر هرنی زیاد خواهد بودوپس از درمان افزایش فشار داخل جمجمه وردابسه مغزی پونسیون صورت پذیرد در اینطور موارد بهتر است از سوزن نازک وبه آهستگی وبا حجم کم مایع نخاع برای تشخیص انجام داد.روش پونکسیون مایع نخاع: بطور معمول درحالت خوابیده به پهلو وخم شده وبا رعایت کامل استریلیزاسیون وشستو شوی دست ها وبکار بردن دستکش وگان وماسک وضدعفونی محل پونکسیون صورت می گیرد. سوزن ماندرن دار درفضای بین مهره های 4 L و 3L یا 5L و 4L داخل وپس از ورود به فضای ساب ارکنوئید به بیمار قدری تغییر وضعییت داده و اکستانسیون داده می شود تا فشار مایع داخل مغزی نخاعی اندازه گیری شود اگر فشار بالا باشد فقط مقادیر کم جهت ازمایش گرفته می شود.
اختصاصات مایع نخاع در مننژیت باکتریال:
1- منظره کدر.
2- افزایش سلول با ارجحیت پولی مورفونوکلئر.
3-کاهش قند نسبت به قند خون.
4- افزایش پروتئین.
5- اسمیر وکشت مثبت میکرو اورگانیسم.
6- افزایش فشار مایع نخاع.
نشانه های طبیعی وغیر طبیعی مایع نخاع در سنین اطفال با یا بدون مننژیت باکتریال شرح داده شده است.
تابلو شماره 2
نوزادان شیرخواران واطفال
نشانه ها طبیعی غیر طبیعی نرمال غیر نرمال
لکوسیت ها کمتر از 30 بیش از 100 کمتر از 100 بیش از 1000
پولی مورفو نوکلئر % کمتر از 60 بیش از 80 کمتر یا مساوی 10 بیش از 60-80
پروتئین کمتر از 170 بیش از 200 کمتر از 40 بیش از 100
قند مایع نخاع به خون کمتر از 6 /. کمتر از 5 /. بیش از 5 /. کمتر از 4 /.
فشار مایع نخاع کمتر از 60 بیش از 100 کمتر از 90 بیش از 150

* رنگ مایع نخاع باید دیده وثبت گردد اگر مایع نخاع گزانتوکروم باشد ممکن است بعلت خونریزی -اغشته به بیلیروبین در بیماران ایکتریک وافزایش پروتئین باشد
* اسمیر مایع نخاع با ید انجام شود ودر شیرخواران وکودکان در مننژیت پنوموکوکی تا 90 % مثبت ودر بقیه موارد 50 % درصورتیکه قبلا آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد 40-60 % مثبت خواهد بود موارد کاذب مثبت ممکن است دراثر اورگانیسم های پوستی باشد
*کشت مایع نخاع:باید بطور روتین انجام گیرد. کشت مایع نخاع در 70- 85 % موارد درصورت مصرف آنتی بیوتیک قبل از بستری تا 50 % مثبت خواهد شد.
سلول: درشیرخواران وکودکان 95 % موارد در حالت طبیعی سلول کمتر از 6 دارند درمننژیت باکتریال معمولا تعداد سلول بین 1000-5000 اکثریت با پولی مورفونوکلئر است اگر سلول بین 200-400 عدد در میلیمتر مکعب باشد سبب کدورت مایع نخاع خواهد شد. 20 % از کودکان با مننژیت باکتریال ممکن است تعداد سلول کمتر از 250 باشد اگرچه بطور معمول ارجحیت با پولی مورفونوکلئر است ولی ممکن است در ابتدای مننژیت باکتریال ارجحیت با لنمفوسیت باشد همچنانکه در مننژیت های ویرال هم گاهی درابتدا ارجحیت با پولی مورفونوکلئر می گردد دربعضی موارد نادر بیماری شدید تعداد سلول نرمال است علارغم کشت مایع نخاع مثبت در اینگونه موارد تکرار پونکسیون درچند ساعت بعد ممکن است افزایش سلول را نشان دهد.تعدادواقعی سلول در پونکسیون تروماتیک درفرمول زیر بدست میآید

WBC CSF WBC Blood x RBC Blood
RBC Blood
بعد از درمان با آنتی بیوتیک روزهای پنجم وبعد از آن ارجحیت با لمفوسیت نشان می دهد و علظت گلوکز وپروتئین تا چند روز غیر طبیعی باقی میماند.گلوکز: نسبت گلوکز مایع نخاع به خون کمتر از 3/2 تا نصف گکوکز خون می باشد ودر بعضی گزارشات در مننژیت مننگوکوکی ممکن است قند مایع نخاع نسبت به قند خون طبیعی باشد. گلوکز مایع نخاع کمتر از 20 میلی گرم در دسی لیتر با شیوع بیشتر کاهش شنوائی همراه است، پاسخ به درمان را می توان با برگشت سریع کلوکز مایع نخاع بطرف طبیعی ملاحظه کرد.
پروتئین: پروتئین مایع نخاع اغلب افزایش یافته است پروتئین طبیعی در شیرخواران بالاتر از دو ماه کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر است.
فشار مایع نخاع: معمولا در مننژیت باکتریال افزایش یافته است فشار متوسط در شیر خواران بین 80 تا 90 میلی لیتر آب بطور نرمال می باشد و در مننژیت باکتریال معمولا بیش از 150 - 200 میلی لیتر آب می باشد،
تست های سریع تشخیصی: CIE و تست آگلوتیناسیون لاتکس و ELIZA ,PCR از تست های دیگری است که می توان در تشخیص بکار برد،
کشت خون: کشت خون تا 90% موارد ممکن است مثبت باشد که اگر آنتی بیوتیک قبلا مصرف شده باشد ممکن است کمتر مثبت شود.
اسمیر: اسمیر ضایعات پوستی - پتشی وپورپورا ممکن اورگانیسم را نشان دهد.
تشخیص افتراقی: گرچه بامشخصات مایع نخاع می توان مننژیت باکتریال را تشخیص دادولی در بعضی مواردممکن است سیمای تیپیک نداشته و با مننژیت آسپتیک ومایکو باکتریوم وآبسه مغز وعوامل قارچی وانگلی قابل افتراق نباشد.
درمننژیت آسپتیک: مایع نخاع با افزایش لمفوسیت وکاهش مختصر قند ومختصری افزایش پروتئین ودراوائل ممکن است اکثر با پولی مورفونوکلئر باشد ودر ظرف مدت 12-24 ساعت ارجحیت با لمفوسیت خواهد شد. PCR درظرف چند ساعت می تواند درتشخیص کمک کننده باشد.
درمننژیت: هم باافزایش سلول 50-500 وارجحیت با لمفوسیت -افزایش پروتئین وکاهش قند مایع نخاع همراه است که تاریخچه بیماری -تماس مثبت -و PPD ورادیوگرافی ریتین در تشخیص کمک کننده است.
آبسه مغزی: که درنتیجه ضربه مغزی -اوتیت مزمن - سینوزیت -آمبولی در بیماری های مادرزادی قلب ایجاد می شود. مایع نخاع ممکن است طبیعی یا افزایش لکوسیت وقند طبیعی وافزایش مختصر پروتئین باشد.
تومور های مغزی: علائم شبیه آبسه مغزی است بجز اینکه شروع موذیانه ومعمولا بدون تب است.
مننژیسم: علائم ونشانه های تحریک مننژ دارد ومایع نخاع نرمال.
مسمومیت با سرب: آنسفالوپاتی در اثر مسمومیت با سرب هم شبیه مننژیت باکتریال است که مایع نخاع فقط افزایش پروتئین را نشان می دهد وسلول طبیعی یا مختصر افزایش یافته است. جهت تشخیص اسمیر خون محیطی ودیدن Basophilic Stippling ورادیوگرافی استخوان های دراز -افزایش دانسیته متافیز وکوپروپورفیرینوری Coproporphyrinuria و افزایش سرب خون کمک کننده است،.
درمان: در بیماری که احتمال مننژیت باکتریال وجود دارد یک اورژانس پزشکی است و هرچه سریع تر درمان باید آغاز گردد درمان باید مبتنی بر اقدامات زیر باشد:
1- انتخاب آنتی بیوتیک مناسب.
2- تنظیم آب والکترولیت.
3- کنترل قلب وعروق.
4-کنترل فشار داخل جمجمه.
5- درمان تشنج.
6- رول استیروئید را باید در نظر داشت.انتخاب اولیه آنتی بیوتیک در درمان مننژیت باکتریال باید بر اساس حساسیت آنتی بیوتیک باشد. استرپتوکوک پنومونیه در اکثر جاها تا 25-50 % نسبت به پنیسیلین مقاوم شده اند و مقاومت نسبت به سفوتاکسیم و سفتریاکسون هم 5-10 % می باشد بیشتر گونه های مننگوکوک به پنی سیلین وسفالوسپورین ها حساس می باشند و30-40 % هموفیلوس آنفلوآنزه تولید کننده بتا لاکتاماز وبنا براین مقاوم به آمپی سیلین می باشند لذا بهتر است یکی از سفالوسپورین های نسل سوم سفتریاکسون یا سفوتاکسیم باضافه وانکومایسین تجویز گردد.سفوتاکسیم 200 میلی کرم بازائ هر کیلو گرم وزن در 24 ساعت در4 دروز وسفتریاکسون 100میلی گرم پر کیلو در24ساعت هر 12 ساعت در2 دوز و وانکوماسین 60 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت در 4 دوز و یا کلرامفنیکل 100 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت هر 6 ساعت ودر موارد نقص ایمنی سفتازیدیم ویک آمینو گلیکوزید بکار برد.مدت درمان:مدت درمان با آنتی بیوتیک در مننژیت استرپتوکوک پنومونیه بدون عارضه 10-14 روز ترکیب سفوتاکسیم یا سفتریاکسون باضافه وانکومایسین می باشد سایر ترکیباتی که می توان تجویز نمود مروپنم Meropenem وکلرامفنیکل می باشد.در مننژیت مننگوکوکی مدت درمان 5-7 روز درمان انتخابی پنی سیلین با دوز بالا وهر 4-6 ساعت سفتریاکسون وسفوتاکسیم نیز می توان تجویز نمود درصرت آلرژی کلرامفنیکل بکار میرود.درمننژیت هموفیلوس آنفلوآنزه بدون عارضه 7-10 روز درصورت عوارض بیش از 10 روز می باشد درمان با سفتریاکسون یا سفوتاکسیم یا آمپی سیلین با کلرامفنیکل می باشد ونکسیون مجدد بطور روتین در مننژیت باکتریال لازم نمی باشد.
کورتیکوستیروئید ها: گزارشاتی از سال 1988 در مورد مصرف استیروئید درمننژیت باکتریال داده شد ومطالعات متعدد در کشورهای مختلف منجمله ایران (سلطانزاده م ح 1379-2000) انجام ودر ابتدا توصیه براین بود که قبل از شروع درمان آنتی بیوتیکی ویا همزمان باشروع آنتی بیوتیک 15/. میلی کرم پر کیلو پر دوز در 4 دوز به مدت 2 روز واخیرا 4 /. میلی گرم پر کیلو پر دوز هر 12 ساعت به مدت 2 روز در کاهش عوارض عصبی بخصوص شنوائی موثر میدانند که در شیرخواران کمتر از 6 هفته توصیه نمی شود.
مراقبت های حمایتی: اکسیژن کافی -پیشگیری از هیپوگلیسمی وهیپوناترمی - درمان تشنج ومراقبت درافزایش فشارداخل چمچمه از اقدامات حمایتی می باشد. شیرخواران وکودکان از نظر سطح هوشیاری -بررسی پاپی وقلب وتنفس وفشار مغزی باید مانیتورینگ شوند دور سر هر روز اندازه گیری وثبت شود نبض وفشارخون وتنفس سریعا باید کنترول گردند. CBC , BUN سدیم وپتاسیم وسطح بیکربنات وفاکتور های انعقادی چک شود مایعات داخل وریدی تا اثبات عدم وجود SIADH باید به 3/2 تا نصف کاهش یابد. درصورت ادم مغز مانیتول 1-5/. گرم پر کیلو واخیرا گلیسیرول توصیه شده است درصورت تشنج دیازپام یا لورازپام وریدی وفنیتوئین با دوز اولیه 15-20 میلی گرم پر کیلو وسپس 5میلی گرم پر کیلو پر دوز نسبت به فنوباربیتال ترجیح دارد.
عوارض: عوارض مننژیت باکتریال ممکن است درابتدای بیماری یا قبل از تشخیص بیماری ویا چند روز بعد از شروع درمان ایجاد شود.تظاهرات سیستمیک عروقی ممکن است بروزکند درروز اول بستری در بیمارستان کلابس عروقی محیطی از عوارض شدید بیماری است.وبیشتر درمننگوکوکسمی شایع است ولی پانجام نشود بطرف مرگ پیش میرود.ودراواخر DIC ممکن است تظاهر کند. Disseminated Intravascular Coagulation گانگرن اندام ها در مننژیت مننگوکوکی برق آسا ممکن است بروز کند حتی باوجود درمان سریع که می تواند مربوط به آندوتوکسین باشد.ممکن است دربعضی از بیماران سنندرم SIADH یا ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک روی دهد.که احتیاج به محدودیت مایعات می باشد. ابته اخیرا هم درتحقیقات کلینیکی پیشنهاد افزایش ADH سرم داده اند ومصرف مایعات زیاد را ذکر کرده اند.
عوارض نورولوژیک: کاهش شنوائی - اختلالات رفتاری -عقب ماندگی ذهنی -اختلالات روانی عصبی - تشنج - اسپاستیسیتی- پارزی - دیابت انسی پید -هیدروسفالی - میلیت ترانسورس - کوری و پلی آرتریت -عوارض عصبی وشنوائی تا 33% موارد ذکر شده است که بامصرف استیروئید قبل یا همزمان با شروع آنتی بیو تیک درکمتر شدن عارضه موثر است تحقیقات زیادی درتمام کشور ها در این مورد انجام شده است ودرایران هم تحقیق دردو گروه بیمار وشاهد بصورت Double Blind Plaacebo controlled انجام ونشان داده شد آنها که دگزامتازون با آنتی بیو تیک با هم مصرف کرده بودند 4% کاهش شنوائی داشتند وآنها که فقط آنتی بیوتیک مصرف کرده بودند 12% کاهش شنوائی نشان دادند (سلطان زاده م ح - پژوهنده -1379).تجمع مایع در ساب دورال در 10- 20 % بیماران ایجاد می شود ودر 85-90 % بدون علامت می باشند.آنها که علامت دارند شامل برجستگی فونتانل -افزایش دور سر -استفراغ -تشنج-تب- نشانه های غیر طبیعی در ترانس ایلومی ناسیون مغزی -آسپیراسیون فونتانل سبب کاهش علائم بیماری می شود. آرتریت در مننژیت بعلت مننگوکوک و هموفیلوس آنفلوآنزه ممکن است دیده شود.تب ناشی از مننژیت باکتریال اکثرا 5-7 روز پس از شروع درمان مرتفع می گردد. تب بیش از 10 روز در 10 % بیماران مشاهده می گردد که ممکن است ناشی از عفونت بیمارستانی -ترومبوفلبیت و واکنش داروئی باشد.پیش آگهی: پیش آگهی بستگی به سن بیمار دارد هر چه سن کمتر باشد پیش آگهی بدتری دارد مرگ ومیر که درممالک درحال توسعه تا 55% ذکر شده امروزه با تشخیص زودرس ودرمان بموقع وانتخاب آنتی بیوتیک های جدید به 2-5 %کاهش یافته است.مرگ ومیر مربوط به سن بیمار -نوع مننژیت -شدت بیماری -ایمنی میزبان وزمان استریل شدن مایع نخاع می باشد. حملات مکرر وعود مننژیت باکتریال به سه حالت ممکن است باشد:
1- Recrudescence مربوط به ظهور مجدد عفونت در حین درمان با آنتی بیوتیک مناسب که کشت مایع نخاع باکتری هائی که مقاوم به آنتی بیوتیک است نشان می دهد.
2- ریلاپس Relapse: بین سه روز تا سه هفته بعد از درمان است که نشانگر عفونت باکتریائی مداوم - آمپیم ساب دورال - وانتر یکو لیت - آبسه مغزی - ماستوئیدیت - استئومیلیت جمجمه - عفونت اوربیت که مربوط به انتخاب نامناسب نوع دارو - دوز دارو و مدت درمان می باشد.
3- Recurrence: حمله جدید مننژیت بعلت همان میکرب یا میکرب دیگر است که مربوط به اختلالات آناتومیک و عیوب ایمنی می باشد.
پیشگیری: واکسیناسیون و پیشگیری با آنتی بیوتیک در روش جهت کاهش مننژیت باکتریال است که درمننژیت های پنوموکوکی ومننگوکوکی وهمو فیلوس آنفلوآنزه متفاوت است. تمام افرادی که با هر نوع مننژیت باکتریال درتماس بوده وتب دارند باید فورا تحت نظر مخصوص پزشکی قرار گیرند. با تشخیص مننژیت باکتریال مننگوکوک وهمو فیلوس آنفلو آنزه به اداره بیماری های واگیر گزارش نمود.
درهموفیلوس آنفلوآنزه: احتیاط های استاندارد تا 24 ساعت بعد از درمان آنتی بیوتیکی بیمر مبتلا بای اطرافیان رعایت گردد. تمام افراد خانواده که درتماس بوده اند بدون توجه به سن زمانی که یک فرد کمتر از 4 سال که واکسینه نشده است وجود داشته باشد و یا یک فرد با نقص ایمنی درخانه باشد باید پیشگیری با ریفامپین انجام گیرد.فرد در تماس کسی است که درمجاورت بیمار 5-7 روز قبل از بستری بیمار دربیمارستان حد اقل روزانه 4 ساعت با بیمار باشد. پیشگیری در اعضائ خانواده هرچه سریعتر بعد از تشخیص بیماری باید انجام شود زیرا 50%موارد ثانویه یگ هفته بعد از مورد بیماری بروز می کند. در افرادی که در مهد کودک ها کار می کنند وبیش از 25 ساغت در هفته کار می کنند و2 مورد یا بیشتر در ظرف مدت 60 روز درکودکان بالاتر از 2 سال بروز کند باید پیشگیری انجام شود دوز ریفامپین 20 میلی گرم پر کیلو روزانه بمدت 4 روز حد اکثر 600 میلی گرم ومورد بیماری نیز باید پیشگیری انجام شود مگر اینکه درمان با سفتریاکسون انجام شده باشد.
واکسیناسیون: درتمام شیرخواران در2-4-6 ماهگی باید 5 /. سی سی داخل عضله تزریق گردد.
در مننژیت مننگوگوکی: دربیمار مبتلا تا 24 ساعت بعد از درمان باید احتیاط های لازم انجام شود. تمام کسانی که در خانه ومهد کودک وحود بیمار باید پیشگیری با رفامپین صورت گیرد با دوز 10 میلی گرم پر کیلو هر 12 ساعت حد اکثر 600 میلی گرم بای 2 روز.سفتریاکسون 125 میلی گرم در کودکان کمتر از 12 سال و250 میلی گرم در کودکان بالا تر از 12 سال. سیپروفلوکساسین در افراد بالا تر از 18 سال یک دوز 500 میلی گرم خوراکی. پرسنل پزشکی که درتماس نزدیک با بیمار بوده ودر 24 ساعت اول بستری تماس با ترشحات بیمار داشته اند (احیائ دهان به دهان ساکشن- اینتوباسیون) پیشگیری باید انجام شود. در افرادی که در تماس نزدیک بوده بمحض اینکه علائم با تب وجود داشته باشد باید تحت نظر مراقبت های شدید پزشکی قرار گیرند.
واکسیناسیون: واکسن هایA و C و Y و 135 W در بیماران پر خطر بلاتر از 2 سال تو صیه می شود واکسن بمقدار 5 /. سی سی زیر جلدی تزریق می شود بطور روتین واکسیناسیون توصیه نمی شود فقط در شیر خوارانی که بالاتر از 2 سال هستند ودر معرض خطر کم کاری یا نداشتن طحال یا نقص ایمنی وکمبود پروپردین دارند واکسن نوع A درشیرخواران 3 ماه وبالاتر می توان بکار برد. واکسن نوع B متاسفانه تهیه نشده واکثرا مننژیت های مننگوکوکی از نوع B می باشد اخیرا در کوبا ونروژ واکسن OMP بر علیه مننگوکوک B ساخته ا ند که هنوز تاثیر آن مشخص نیست.
در مننژیت پنوموکوکی: واکسیناسیون یا پیشگیری داروئی در فرد سالمی که با فرد مبتلا در تماس بوده لازم نیست. بیماران پر خطر -بیماری سیکل سل -اختلال عملی طحال یا نداشتن طحال - سندرم نفروتیک -نارسائی مزمن کلیه -نقص ایمنی - پیوند اعضا می توان واکسیناسیون انجام داد.

نگارش و گردآورنده: رضا رحیمی
منابع:

1- Nelson , Text book of pediatrics 16th edition 2000
2- Oskkis , Text book of pediatrics 2000
3- Krugman , Infectious Disease of children 1998
4- Feigin & Cherry pediatrics infectious disease 1998
5- Atlas of Pediatric clinical diagnosis 2000
6- RED Book 2000 Report of the committee on infectious Diseases
7 - کتاب عفونی اطفال جلد یک دکتر سلطان زاده م - ح 1369
8 - دکتر سلطان زاده م - ح دگزامتازون در کمتر شدن عارضه کاهش شنوائی در مننژیت باکتری