سندروم دم اسبی یا کودا اکوینا

سندروم دم اسبی یا سندروم کودا اکوینا چیست؟

سندروم دم اسبی

همه ساله میلیون ها نفر از مردم دچار کمر درد می شوند و در اکثر موارد بدون متحمل شدن عمل جراحی بهبود می یابند. ‏

اما درد شدید کمر می تواند نشانه ای از یک بیماری جدی باشد که به خوبی شناخته نشده و در اکثر موارد اشتباه تشخیص ‏داده شده است.

سندروم دم اسبی یا “‏cauda equina‏” (‏CES‏) هنگامی رخ می دهد که ریشه های عصبی دم اسبی فشرده ‏شده و باعث اختلال در عملکرد حسی و حرکتی در اندام های تحتانی و مثانه می شوند.

بیماران مبتلا به این سندروم در اغلب ‏موارد به عنوان یک مورد اورژانسی در بیمارستان پذیرفته می شوند. سندرم ‏CES‏ می تواند به بی اختیاری و حتی فلج دائمی ‏منجر شود.‏
منطقه ی دم اسب ساختاری در انتهای ستون فقرات اکثر مهره داران بوده، که شامل ریشه های عصبی و ریز ریشه هایی از بالا می باشد.

در انسان، از آنجایی که رشد طناب نخاعی در طفولیت متوقف می شود در حالیکه رشد استخوان های فقراتی ادامه می یابد.

طناب نخاعی در افراد بزرگسال در حدود سطح مهره های L1/L2 و در هنگام تولد در L3 پایان می یابد.

با اینحال، برخی تغییرات در افراد بزرگسال وجود دارد و طناب نخاعی ممکن است هرجایی بین مهره های T12 تا L3 پایان یابد.

سندرم دم اسب اگرچه درد پا شایع است و معمولاً بدون جراحی بهبود می یابد.

سندرم دم اسب، یک اختلال نادر است که در نتیجه متاثرشدن ریشه‌های عصبی (کمری) در انتهای طناب نخاعی اتفاق می افتد و یک وضعیت اورژانسی جراحی است.
ریشه‌های عصبی ارسال و دریافت پیام‌ها از مغز به لگن و اندام‌های تحتانی را برعهده دارند.

سندروم دم اسب زمانی رخ می‌دهد که ریشه‌های عصبی در ستون فقرات فشرده شوند و انتقال حس و حرکت قطع شود.
ریشه‌های عصبی که عملکرد ارادی مثانه و روده را کنترل می‌کنند بسیار آسیب آسیب پذیر هستند.

اگر برای بیماران با سندرم دم اسب، درمان فوری صورت نگیرد و فشار از روی ریشه های عصبی برداشته نشود،
می‌تواند منجر به فلج شدن دائمی، اختلال عملکرد مثانه و یا کنترل روده، از دست دادن احساس جنسی و مشکلات دیگر شود.
حتی با درمان فوری، برخی از بیماران ممکن است عملکرد کامل خود را به دست نیاورند.

سندروم دم اسبی و عملکرد آن

کودا اکوینا نام خود را از کلمه لاتین به معنی “دم اسب” گرفته است، زیرا اعصاب انتهای ستون فقرات و در ناحیه خروج آن‌ها به سمت ساکروم و به پشت هر کدام از پاها، از نظر بصری شباهت زیادی به دم اسب دارند.

کودا اکوینا از حدود 10 جفت ریشه عصبی تشکیل شده است که برخی از آن‌ها برای تشکیل اعصاب بزرگ در قسمت تحتانی بدن با هم ترکیب شده اند – یکی از نمونه‌های آن عصب سیاتیک است.

کودا اکوینا مسئول عصب حسی و حرکتی لگن و اندام‌های تحتانی و همچنین عملکرد روده و مثانه است.

در صورت آسیب دیدگی کودا اکوینا در ناحیه کمر به دلیل التهاب یا فشار زیاد، علائم شدید است و ممکن است به سرعت بروز کند.

توجه و معالجه زودهنگام پزشکی برای بهبود هرچه بهتر بیماری بسیار مهم است.

علل وقوع سندروم دم اسبی

سندروم دم اسبی اغلب از بر آمدگی یا فتق شدید دیسکی در ناحیه کمر ناشی می شود. فشار و کشیدگی بیش از حد یا آسیب ‏شدید ممکن است باعث فتق دیسک بین مهره ای شود.

با این حال، با گذشت سن، مواد تشکیل دهنده دیسک به طور طبیعی ‏رو به انحطاط می گذارند و رباط هایی که آن را در جای خود نگه می دارند شروع به ضعیف شدن می کنند.

با پیشروی این ‏انحطاط، حتی کشیدگی عضلانی نسبتاً جزئی نیز می تواند باعث بیرون زدگی دیسک شود.

سایر علل بالقوه وقوع سندروم دم اسبی‏ عبارتند از:‏
‏
‏◾ ضایعه نخاعی و تومور.
‏◾ عفونت های نخاعی و یا التهاب.
‏◾ تنگی مجرای نخاعی کمر.
‏◾ آسیب های شدید در ناحیه کمر (شلیک گلوله، سقوط، تصادفات اتومبیلی).
‏◾ ناهنجاری های تولد.
‏◾ ناهنجاری های شریانی ستون فقرات (‏AVM‏).
‏◾ خونریزی نخاعی (ساب آراکنوئید، ساب دورال و اپی دورال).
‏◾ عوارض بعد از عمل جراحی ستون فقرات.
‏◾ بی حسی نخاعی.

علایم سندروم دم اسبی

با توجه به شدت ضایعه در منطقه دم اسب، علایم بیمار نیز متفاوت است که می‌تواند در ارتباط با موارد زیر باشد:

1. فلج خفیف یا فلج شل پاها
2. نقص حسی در مناطقی از سرینی و مقعد (اختلال حس درد و حرارت)
3. ضایعات ریشه‌های S3 و S4 باعث ازبین رفتن رفلکس‌های مثانه، راست روده(رکتال) و نیز نعوظ آلت تناسلی می‌شود.
4. کاهش یا ازبین رفتن رفلکس‌های تاندون آشیل و پاتلار(رفلکس جهش زانو)
5. ضایعات فشاری ممکن است ناحیه دم اسب و مخروط انتهایی(نخاعی)را با هم درگیرکنند که در این حالت ترکیبی از علایم نورون حرکتی تحتانی(LMN) و تا حدودی افزایش رفلکس یا علامت بابنسکی دیده می‌شود.

چه افرادی مستعد ابتلا به سندروم دم اسبی هستند؟

• افرادی که از فتق دیسک کمر رنج می برد،به مراتب بیشتر از سایر افراد درصدد ابتلا به این سندروم نادر می باشند.
• افراد چاق و دارای اضافه وزن.
• افراد که کمرشان براثر سانحه ی تصادف یا عارضه دیگر آسیب دیده است.
• مشاغلی که با برداشتن، چرخاندن، هل‌دادن و یا خم‌شدن به طرفین سروکار دارند.

چگونه می توان از سندروم دم اسبی پیشگیری کرد؟

از آنجایی که بیماری سندروم دم اسبی علاوه بر اینکه سلامت فرد تحت تاثیر قرار می دهد، تاثیر زیادی نیز بر روح و روان او خواهد داشت.

اگر این بیماری مزمن باشد مسلماً در روابط اجتماعی و کاری او تاثیر گذار خواهد بود چراکه بی اختیاری مثانه و روده امری بسیار شرم آور است که در صورت وقوع تاثیر بسیار بدی بر اعتماد به نفس و اجتماعی فرد بیمار خواهد داشت.

بنابراین تا جای ممکن باید از وقوع بیماری سندروم دم اسبی جلوگیری کرد. یکی از این روش ها جلوگیری از وارد آمدن فشار و ضربه سنگین به ستون فقرات می باشد.

یعنی باید تا جای ممکن از برداشتن وسایل سنگین خودداری کنیم و انجام ورزش های سخت و خطرناک که به سلامت فرد آسیب وارد می کند اجتناب کنیم.

انجام مداوم ورزش و پیاده روی، تاثیر زیادی در جوان ماندن و تقویت مهره های ستون فقرات خواهد داشت.

مراجعه به یک پزشک فیزیوتراپی و درخواست مشاوره کمک شایانی به پیشگیری از وقوع بیماری سندروم دم اسبی خواهد کرد.

آیا سندروم دم اسبی خاموش است؟

از آنجا که یکی از عواملی که می تواند باعث ایجاد سندروم دم اسبی شود، فشردگی طولانی مدت است، آیا ممکن است که نتوان آن را تشخیص داد؟ هم بله و خیر.

احتمالاً از علائم بیماری نخاعی دیگری که کانال نخاعی را تحت تاثیر قرار می دهد قبل از وقوع سندرم دم اسبی آگاه شوید. معمولاً سندروم دم اسبی نسبتاً سریع بروز می کند.

حتی در بیماران مبتلا به آرتروز که منجر به تنگی کانال نخاعی می شود، آخرین مرحله برای ابتلا به سندروم دم اسبی اغلب تغییر حاد مانند فتق دیسک در کانال نخاعی است.

با این اتفاق، معمولاً یکباره درد افزایش می یابد و عملکرد بدن کاهش می یابد.

حتی اگر این بیماری ممکن است در یک چشم به هم زدن اتفاق بیفتد، اما سایر مشکلات کمر هم گاهی اوقات می توانند مانند سندروم دم اسبی عمل کنند.

این امر بیشتر در بیماران شدیدا بیمار مانند بیماران مبتلا به عفونت ستون فقرات، آبسه اپیدورال یا سرطان های سیستمیک با تومور در کانال نخاع دیده می شود.

تشخیص سندروم دم اسبی

یک پزشک می تواند سندروم دم اسبی را تشخیص دهد. برای تایید تشخیص ممکن است به موارد زیر نیاز باشد:

• بررسی تاریخچه ای از بیماری ها که در این بررسی بیمار به سوال هایی درباره سلامت، علائم و فعالیت های خود پاسخ می دهد.
• یک معاینه فیزیکی برای ارزیابی میزان قدرت رفلکسها، پایداری، همترازی و حرکت.
• همچنین ممکن است نیاز باشد که آزمایش خون انجام شود.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی یا MRI که در آن از میدان های مغناطیسی و کامپیوترها استفاده می شود تا تصاویر سه بعدی از ستون فقرات تولید شود.
• نخاع نگاشت که یک عکسبرداری تخصصی با استفاده از اشعه ایکس و تزریق ماده ایجاد کننده کنتراست در کانال نخاعی است که می تواند محل تحت فشار قرار گرفته از نخاع و اعصاب را مشخص کند.
• یک اسکن توموگرافی کامپیوتری(CT).

سندروم دم اسبی چگونه درمان‌ می‌شود؟

در مواردی که سندروم دم اسبی در وضعیت حادی باشد نیاز به جراحی فوری است.

هدف از عمل جراحی، برداشتن فشار از روی عصب‌های نخاعی جهت بازگشت احساس و عملکرد عضلات مثانه، روده و پاها است.

چه زمانی جراحی برای سندروم دم اسبی انجام‌می‌شود؟

به محض شروع یکی از علائم زیر لازم است که فرد ظرف 24 تا 48 ساعت تحت عمل‌ جراحی قراربگیرد:

• درد شدید در کمر.
• از دست دادن حس، ضعف حرکتی و بروز درد در یکی و یا هر دو پا بصورت ناگهانی.
• اخیرا بی‌اختیاری ادرار.
• از دست دادن رفلکس در اندام‌ها.
  به کمک عمل‌ جراحی می‌توان از بروز آسیب‌های جبران‌ناپذیر به عصب و معلولیت پیشگیری‌کرد.

اگر سندروم دم اسبی درمان‌نشود ممکن‌است باعث فلج‌شدن فرد و بروز بی‌اختیاری ادار بصورت دائمی در وی شود.

انواع روش‌های جراحی سندروم دم اسبی

سندروم دم اسبی بسته به علت بروز آن به یکی از روش‌های زیر جراحی‌می‌شود:

• دیسککتومی

این عمل‌ جراحی شامل پنج مرحله می‌باشد و 1 تا 2 ساعت به طول می‌انجامد. این مراحل عبارتند از:

آماده‌سازی بیمار:

در این مرحله بیمار بر روی تخت عمل جراحی درازکشیده و بیهوش‌می‌شود. پس از بیهوشی، بیمار بر روی شکم خوابانیده شده و بر در زیر قفسه‌ی سینه‌ی وی بالش‌هایی گذاشته‌می‌شود.

سپس، قسمتی که قرار است تحت عمل جراحی قراربگیرد تمیز شده و آماده‌ی جراحی قرارمی‌گیرد.
ایجاد شکاف: پزشک جراح با استفاده از یک فلورسکوپ (نوعی اشعه ایکس خاص) یک سوزن نازک را از طریق پوست به استخوان منتقل می‌کند تا مهره و دیسک آسیب دیده را پیدا‌کند.

در عمل جراحی دیسککتومی باز، شکافی در وسط کمر بیمار و بر روی مهره‌های آسیب‌دیده ایجاد‌می‌شود.

طول برش بستگی به تعداد دیسککتومی مورد نیاز بستگی‌دارد. اندازه‌ی یک برش در یک مرحله حدود 2 تا 5 سانتی‌متر طول دارد.

عضلات کمر بیمار به یک طرف به عقب کشیده‌ می‌شوند تا مهره استخوانی نمایان شود.

به کمک اشعه ایکس مهره‌های صحیح مورد بررسی قرارمی‌گیرند. در یک عمل جراحی دیسککتومی با حداقل تهاجمی، برشی کوچک (کمتر از 3 سانتی‌متر) در یک طرف کمر ایجادمی‌شود.

پس از آن یک سری از دیلاتورها با اندازه‌های به تدریج بزرگتر یکی در اطراف دیگر عبورمی‌کند تا به تدریج عضلات را از هم جداکرده و تونلی به مهره‌ی استخوانی ایجادکند.
ایجاد لامینوتومی: در این مرحله به کمک مته و یا ابزارهای سوراخ‌کردن استخوان در قسمت بالا و پایین عصب روزنه‌ی کوچکی در استخوانی به نام لامینا ایجادمی‌شود.

می‌توان لامینوتومی را در یک طرف (لامینوتومی یک طرفه) یا در هر دو طرف (لامینوتومی دو طرفه) و یا در سطوح مختلف مهره‌ها انجام داد.

برداشتن تکه‌های دیسک: با حذف لامینا، جراح به آرامی کیسه‌ی محافظ ریشه عصب را منقبض‌می‌کند. برای این کار پزشک جراح از طریق یک میکروسکوپ جراحی برای پیداکردن فتق دیسک استفاده‌می‌کند.

سپس تنها بخشی از دیسک را که پاره شده است را برمی‌دارد تا از این طرق فشار را از روی ریشه عصب نخاعی بردارد.

لذا نیازی به برداشتن کل دیسک نیست. در این جراحی اسپورهای استخوانی یا کیست سینوویال که ممکن‌است بر روی ریشه عصب فشار واردکنند نیز حذف‌می‌شوند.

بخیه‌زدن برش ایجادشده: راکتور نگهدارنده‌ی عضلات حذف شده و شکاف عضله و پوست به کمک بخیه و قلاب بسته‌می‌شود. سپس از چسب‌های بخیه بر روی محل شکاف‌ها استفاده‌می‌شود.

• برداشتن فشار از روی نخاع

برای برداشتن فشار از روی نخاع بایستی 6 مرحله زیر را انجام‌داد. این عمل جراحی عموما 1 تا 3 ساعت طول‌می‌کشد.

آماده‌سازی بیمار:

در این مرحله بیمار بر روی تخت عمل جراحی درازکشیده و بیهوش‌می‌شود. پس از بیهوشی، بیمار بر روی شکم خوابانیده شده و بر در زیر قفسه‌ی سینه‌ی وی بالش‌هایی گذاشته‌می‌شود.

سپس، قسمتی که قرار است تحت عمل جراحی قراربگیرد تمیز شده و آماده‌ی جراحی قرارمی‌گیرد.
ایجاد شکاف: در قسمت انتهای کمر و بر روی مهره‌ی مناسب شکافی ایجاد‌می‌شود.

طول این شکاف به تعداد لامینوکتومی‌های لازمه بستگی دارد. عضلات قوی کمر از هم جداشده و به طرفین برده‌می‌شوند تا لامینای هر مهره دیده‌شود.

لامینوکتومی یا لامینوتومی: پس از آن که استخوان در معرض دید قرارگرفت به کمک اشعه‌ی ایکس مهره‌ی صحیح شناسایی‌می‌شود.
لامینوکتومی: در این جراحی، پزشک فرآیند عصبی استخوان را حذف‌کرده و سپس لامینای استخوانی را با مته یا ابزار دیگری برمی‌دارد.

لیگامانتوم فلاووم ضخیم یا همان رباط زردی که لامینهای مهره‌های زیرین را به مهره‌های بالایی متصل‌می‌کند، حذف می‌شود. برای حذف هر مهره‌ی آسیب‌دیده بایستی مراحل فوق را مجددا تکرار کرد.

لامینوتومی: در برخی از موارد لازم‌نیست که پزشک جراح تمامی لامینای استخوانی محافظ را حذف‌کند لذا ایجاد سوراخ کوچک برای کاهش فشار بر روی نخاع می‌توان در قسمت بالا و پایین عصب نخاعی کافی است.

می‌توان لامینوتومی را در یکی از طرفین (لامینوتومی یکطرفه)، در هر دو طرف (لامینوتومی دو طرفه) و یا حتی در چند سطح از مهره‌ها انجام‌داد.

برداشتن فشار از روی عصب نخاع: شاید لازم‌باشد که مفاصل فاست که مستقیما روی ریشه‌های عصبی قرار دارند، برش داده شوند (مرتب‌سازی) تا از این طریق فضای بیشتری برای ریشه‌های عصبی بازشود.

به این کار که باعث بزرگ‌شدن مجرای عصبی (جایی که اعصاب نخاعی از کانال نخاعی خارج می‌شوند) می‌شود اصطلاحا فورامینوتومی گفته‌می‌شود.

چنانچه که فشار روی نخاع ناشی از فتق دیسک باشد در این صورت جراح به ناچار از عمل جراحی دیسککتومی جهت حذف این فشار استفاده‌می‌کند.

بخیه‌زدن: عضلات و پوست شکافته‌شده به کمک بخیه یا چسب‌های بخیه به هم دوخته‌می‌شوند.

• دکمپرسیون نخاع

چنانچه تنگی کانال نخاعی علت سندروم دم اسبی باشد، دکمپرسیون نخاع برای برداشتن خارهای استخوانی و رباط‌هایی انجام می‌شود که اعصاب را تحت فشار قرار داده‌اند.

جراح برش کوچکی را روی کمر ایجاد می‌کند و استخوان پوشش دهنده روی کانال نخاعی را برمی‌دارد؛

سپس بافت نرم و خارهای استخوانی را برمی‌دارد تا فضای بیشتری برای عصب‌ها ایجاد شود. تومورها و ضایعه‌های دیگر را نیز می‌توان در این عمل خارج کرد.

زندگی با سندروم دم اسبی

• در صورتی که عملکرد روده و مثانه به طور کامل بازنگردد، ممکن است نیاز به استفاده از سوند برای اطمینان از تخلیه کامل مثانه باشد.
• همچنین برای کمک به پیشگیری از عفونت سیستم ادراری، لازم است مایعات فراوانی نوشیده شود.
• پدهای محافظ یا پوشک بزرگسالان می تواند در مدیریت بی اختیاری مثانه یا روده مفید واقع شود.
• پذیرش آنچه که قابل تغییر نیست، حائز اهمیت است.

نگارش و گردآورنده: رضا رحیمی

منبع:سیامک مرادی فوق تخصص درد، تهران کلینیک درد راد